- おなかの診察
- 投稿者：いけだクリニック 院長 池田 秀郎
皆さんが腹痛で病院や診療所を受診された時、医師におなかを診察されると思いますが、その時医師はどんな手順でどんなことを考えて診察をしているのでしょう。今回は分かりやすく説明してみたいと思います。
最初に問診を行います。過去の病歴、現在の痛みがいつからどのようにして起こったのかを聴取します。痛みの強さ・種類・部位・食事との関係すなわち空腹時と食後のどちらでひどくなるかも診断に役立ちます。問診の後、ベッドに仰向けに寝て、大きくおなかを出していただきます。
まず視診。腹壁の状態を見ます。腹部全体に陥凹や膨隆は無いか、腸管の動きが見えないか、貧血や黄疸は無いか。手術の跡は無いか。腹壁静脈の腫れや蛇行は無いか。へそに異常は無いか。ソケイ部（左右の足の付け根）は比較的見落とされやすいので要注意です。
次に聴診。腸管の蠕動運動により腸管内でガスや内容物が発する音をグル音と言い、下痢や腸管の狭窄や閉塞の為、蠕動運動が亢進しているとグル音は強くなります。逆に麻痺性の腸閉塞ではグル音が弱くなったり消失します。グル音以外にも,腹部大動脈瘤や大動脈や腎動脈の狭窄で,血管性の雑音が聞こえる事も有ります。
触診。腹部の診察ではこれが一番大切です。腹部の緊張を取る為に両足を曲げ、膝を立てて行います。腹痛が有る場合は痛みの無い部から開始します。初めは手のひら全体で、軽く触り腹部全体を観察、次いで少し指先に力を込めて内臓の固さや大きさを探ります。圧迫して痛みを感じないか、逆に急に圧迫を解いた時に痛みがでないか。痛みの範囲はどの程度か、おなか全体を上中下、左右中央の9の部に分け調べます。
最後に打診。腹部膨満が有る時に、それが腹水によるものか腸に充満したガスによるものかを見分けるのに役立ちます。
このように診察をし、有る程度疾患を絞り込み、その後に必要な検査たとえば腹部超音波検査や腹部レントゲン撮影、胃や大腸の消化管透視や内視鏡検査と進んで行き、正確な診断に到達するのです
ここからは少し難しくなりますが腹痛についてお話しましょう。腹痛には、消化管の伸展、攣縮、化学刺激によって内臓神経を介して起こる内臓痛。壁側腹膜・腸間膜・小網・横隔膜などの知覚神経が刺激されて起こる体性痛。内臓神経からの刺激が脊髄神経へと伝わり、その受容体である皮膚または深部組織に刺激を感じて発生する関連痛とが有ります。これらの3種類が複雑に混じって腹痛を形成しています。
また痛みの性状は、持続痛、疝痛、放散痛の三種に分けられます。持続痛は腹膜刺激・臓器破裂・阻血による組織壊死などで認められます。疝痛は発作的・突発的で明らかな間欠性を示す激痛で、管腔臓器すなわち消化管の閉塞や胆道系・膵管・尿管系の結石による閉塞によって起こります。放散痛は前に述べた関連痛の事です。
腹痛の中でも急激に発症し、基本的に緊急な外科的処置を要する病態を急性腹症と言います。急性腹症の患者は、痛みを軽減しようと無意識のうちに体位を色々変えようとします。 触診では、圧痛のみならず反跳痛（炎症が壁側腹膜に波及したときにみられ、圧迫した手指を急に離すと疼痛が増強する状態）、筋性防御（病変部位付近の筋の緊張が反射的に増強して固く触れる状態）を認めます。胃・十二指腸穿孔や脾臓破裂等の臓器の穿孔・破裂によるものや腸間膜動脈閉塞症や絞扼性腸閉塞などの血行障害。急性胆のう炎や急性虫垂炎などの炎症性疾患による事が多い様です。
ただし、老人ではこれらの反応が鈍く、ほとんど所見が認められない事もよく有り、また子供では急激な経過を取る事も有りますので、それほど激しい痛みで無くとも、いつもと様子が違う時は、まずかかりつけ医への早期の受診をお勧めします。
平成19年11月
